Πέμπτη, 6 Οκτωβρίου 2011

Αν δεν θέλετε να γίνετε αποθήκες ανθρωπίνων ανταλλακτικών δηλώστε τώρα στα ΚΕΠ την άρνησή σας να γίνετε "αυτόματα" δωρητές οργάνων







 


ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

 (άρθρο 8 Ν.1599/1986)


Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)


ΠΡΟΣ(1):
Εθνικό Οργανισμό Μεταμοσχεύσεων
Τμήμα Προώθησης Δωρεάς Ιστών & Οργάνων
Αν. Τσόχα 5, 11521 Αθήνα

Ο – Η Όνομα:

Επώνυμο:


Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:


Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:


Ημερομηνία γέννησης(2):


Τόπος Γέννησης:


Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:

Τηλ:


Τόπος Κατοικίας:

Οδός:

Αριθ:

ΤΚ:


Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):

Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου
mail):






Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:
σε περίπτωση θανάτου δεν επιθυμώ να ληφθούν τα όργανά μου προς μεταμόσχευση






 (4)

Ημερομηνία:      ……….20……

Ο – Η Δηλ.



(Υπογραφή)



(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.
(2) Αναγράφεται ολογράφως.
(3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.

1 σχόλιο:

  1. Χαίρεται!!! Μήπως μπορείτε να ανεβάσετε την δήλωση σε μια μορφή PDF ή DOC, ώστε να την κατεβάζουμε και εκτυπώνουμε πιο εύκολα; Ευχαρισώ!

    ΑπάντησηΔιαγραφή

Τα σχόλιά σας είναι ευπρόσδεκτα όταν διατυπώνονται με ευπρέπεια και ευγένεια.